Вы здесь

Образец договора возмездного оказания стоматологических услуг

-A +A

Договор возмездного оказания стоматологических услуг

 

г. Партизанск                                                                                                                                                                      «____» ________________ 20____г.

 

КГАУЗ «Партизанская стоматологическая поликлиника», зарегистрированное в МИФНС № 8 по Приморскому краю, свидетельство серии 25 № 003770453 от 09.01.2013 г., имеющее лицензию  № № ЛО-25-01-002640 от 23.03.2015 г., выданную департаментом здравоохранения Приморского края (г. Владивосток, ул. 1 Морская, д. 2, тел: 8 (423) 241-35-14), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Айфельд Татьяны Александровны, действующего на основании Устава, с одной стороны и гражданин (ка)

 

_____________________________________________________________________________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

 

1.1.  Пациент поручает, а Исполнитель обязуется оказывать на возмездной основе за счёт личных средств пациента стоматологические услуги.

1.2.  Исполнитель оказывает медицинские стоматологические услуги в соответствии с имеющейся лицензией.

1.3. При оказании медицинских услуг Исполнителем соблюдаются порядки оказания медицинской помощи, утверждённые Министерством здравоохранения Российской Федерации.

1.4. Информация о профессиональном образовании и квалификации специалистов, которые будут оказывать медицинские услуги, доведена до сведения Пациента.

1.5. Наименование, состав и объём медицинских услуг определяются лечащим врачом по перечню, указанному в настоящем договоре.

Наименование стоматологических услуг

Х

Приём (осмотр, консультация) врача стоматолога детского, терапевта, хирурга, ортопеда, пародонтолога

 

Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область (анестезия)

 

Профессиональная гигиена полости рта и зубов

 

Профилактика стоматологических заболеваний: удаление надесневых, поддесневых зубных отложений, фторирование твердых тканей зубов, запечатывание фиссуры зуба герметиком.

 

Восстановление зуба пломбой

 

Пломбирование корневого канала зуба

 

Профессиональное отбеливание зубов

 

Удаление зуба

 

Вскрытие подслизистого или поднадкостничного очага воспаления.

 

Резекция верхушки корня, цистотомия, цистэктомия, пластика уздечки губы, языка, экзостозы, гемисекция, шинирование.

 

Открытый кюретаж при болезнях пародонта, бактериологическое обследование

 

Назначение лекарственной терапии при заболевании полости рта и зубов.

 

Рентгенологические исследования

 

Физиотерапевтическое воздействие на челюстно-лицевую область.

 

Протезирование несъёмными ортопедическими конструкциями: вкладки, коронки, мостовидные протезы.

 

Протезирование съёмными ортопедическими конструкциями: частичные и полные пластиночные протезы, бюгельные протезы

 

Снятие несъёмных ортопедических конструкций

 

 

 

II. СТОИМОСТЬ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ

 

2.1. Пациент оплачивает медицинские услуги в кассу исполнителя по тарифам, действующим у Исполнителя на дату заключения договора. В случае, если срок оказания услуг переносится по сравнению со сроками, указанными в договоре, услуги оплачиваются по ценам, действующим на момент оказания медицинских услуг.

2.2. Оплата медицинских услуг производится наличными денежными средствами в кассу Исполнителя на условиях предоплаты в размере 100% стоимости услуг. Срок оплаты: в любые сроки до непосредственного оказания медицинской услуги.

2.3. Датой оплаты считается дата поступления денежных средств в кассу Исполнителя.

2.4. Кассовый чек, выданный Исполнителем Пациенту, является неотъемлемой частью настоящего договора. Сумма кассового чека (чеков) составляет сумму настоящего договора.

2.5. Исполнитель в праве по согласованию с Пациентом увеличить стоимость услуг в случае непредвиденного повышения расходов Исполнителя на их оказание, а также в случае необходимости изменения плана лечения или выполнения дополнительный действий, связанных с медицинскими показаниями. Если Пациент не дал согласия на изменение или выполнение дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, увеличивающими предварительную стоимость услуг, Исполнитель вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора, при этом Пациент обязан оплатить стоимость фактически оказанных услуг.

 

III. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

 

3.1.  Исполнитель предоставляет Пациенту бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемых услугах.

3.2. Исполнитель обеспечивает оказание в соответствии с медицинскими показаниями квалифицированную, безопасную стоматологическую помощь Исполнитель обеспечивает соответствие предоставляемых стоматологических услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории РФ. Исполнитель использует медицинские технологии, лекарственные средства, материалы, инструментарий, дезинфекционные средства, разрешённые к применению в установленном законом порядке.

3.3. Срок оказания услуг определяется лечащим врачом с момента записи Пациента на приём и зависит от состояния здоровья Пациента, периода, необходимого для изготовления стоматологического изделия и графика работы врача. Исполнитель выполняет работу в сроки, согласованные с пациентом, при условии соблюдения Пациентом сроков явки на приём. Возможно поэтапное выполнение работы по настоящему договору.

3.4. Исполнитель имеет право отказать Пациенту в оказании услуг, если врач выявил у пациента аллергические реакции, противопоказания или заболевания, исключающие безопасное оказание услуги, если у пациента имеются острые воспалительные инфекционные заболевания, а также, если пациент отказывается пройти необходимое диагностическое обследование (лабораторное, рентгенологическое и иное) или нарушает общепринятые нормы поведения (оскорбления сотрудников и пациентов, неадекватное поведение, нахождение в состоянии алкогольного и наркотического, токсического опьянения).

3.5. Если в процессе оказания услуг возникла необходимость выполнения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, то такие услуги выполняются с предварительного согласия пациента. Отказ Пациента от проведения дополнительных действий, связанных с медицинским вмешательством, оформляется письменно с разъяснением Пациенту последствий такого отказа.

3.6. Пациент предварительно, до оказания стоматологических услуг, знакомится с информацией, вывешенной на стендах Исполнителя и находящейся в папке Исполнителя о предоставляемых услугах. Пациент выполняет требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской помощи и исключение развития возможных последствий, включая сообщение необходимых для этого сведений. Информирует лечащего врача до оказания стоматологических услуг о перенесённых заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях к стоматологическим вмешательствам, принимаемых лекарственных препаратах. Выполняет требования и рекомендации лечащего врача, соблюдает гигиену полости рта. Исполнитель не несет ответственности за наступление нежелательных осложнений, в случае невыполнения рекомендаций врача.

3.7.  Пациент разрешает лечащему врачу: 

Ø        проводить до медицинского вмешательства оценку состояния здоровья пациента по данным анамнеза и оценку состояния зубочелюстной системы;

Ø        оказывать стоматологическую помощь согласно разрешённым видам деятельности.

3.8. Своевременно, до оказания стоматологических услуг, Пациент оплачивает в кассу Исполнителя стоимость предоставляемых стоматологических услуг на условиях настоящего договора в соответствии с Прейскурантом, действующим у Исполнителя на дату приёма Пациента.

3.9. Пациент является на приём в установленные сроки. Заблаговременно информирует Исполнителя о необходимости отмены или изменении назначенного времени получения стоматологической услуги по телефону: 8 (42363) 628-30. При опоздании или неявки Пациента к назначенному Исполнителем времени для получения услуги, Исполнитель оставляет за собой право на перенос срока  получения стоматологических услуг.

 

IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ЗА НЕВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА

 

4.1. Стороны несут ответственность за ненадлежащее исполнение сторон своих обязательств в соответствии с действующим законодательством РФ.

4.2. Исполнитель не несёт ответственности за возникновение возможных последствий вследствие физиологических особенностей организма, если стоматологическая  услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, и в случаях нарушения Пациентом условий настоящего договора.

4.3. Пациент несёт имущественную ответственность за причинение ущерба Исполнителю в размере действительной стоимости повреждённого (утраченного) имущества, если такое повреждение (утрата) явилось следствием действий Пациента. В этом случае Пациент также обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.

4.4. За нарушение санитарно-эпидемиологического режима Исполнителя, повлекшее за собой причинение ущерба Исполнителю, Пациент обязан возместить причинённые убытки.

4.5. За нарушение рекомендаций Исполнителя, отразившихся на ходе оказания услуги, либо делающее невозможным оказание услуги в установленные сторонами сроки, Пациент обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.

 

V. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА

 

5.1. При необходимости изменения в договор вносятся по соглашению сторон и оформляются отдельным соглашением.

5.2. В случае отказа Пациента после заключения договора от получения медицинских услуг, договор расторгается.

5.3. Исполнитель информирует Пациента о расторжении договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесённые расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

 

VI. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

 

6.1. Согласие на медицинское вмешательство в отношении граждан, признанных в установленном порядке недееспособными и лиц, не достигших 15 лет, дают их законные представители. Несовершеннолетние лица в возрасте от 14 до 18 лет совершают сделки, с письменного согласия своих законных представителей – родителей, усыновителей или попечителя (основание: ст. 26 Гражданский кодекс РФ).

6.2. Неотъемлемой частью настоящего договора является медицинская карта Пациента. Медицинская карта Пациента является собственностью Исполнителя и хранится у Исполнителя.

6.3. Исполнитель оказывает услуги по настоящему договору в помещении Исполнителя, в дни и часы работы, которые установлены администрацией Исполнителя.

6.4. Зубные протезы, изготовленные для пациента, обмену и возврату не подлежат. При невостребовании Пациентом готовых зубных протезов возврат денежных сумм не производится.

6.6. Во всём остальном, что не предусмотрено настоящим договором, стороны будут руководствоваться действующим законодательством РФ.

 

VII. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

 

7.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения обязательств сторонами.

7.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу.

7.3. Подписывая настоящий договор, Пациент даёт Исполнителю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение и обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных в соответствии с ФЗ РФ от 27.27 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на информирование Пациента об услугах Исполнителя посредством телефонной и почтовой связи.

7.4. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что ему было разъяснено право на получение медицинских услуг Исполнителя, входящих в Территориальной программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи в Приморском крае в текущем году на безвозмездной основе. Также был разъяснён порядок оказания таких услуг, условия получения услуг Пациентом.

Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает сознательный отказ от получения медицинской услуги (если она включена в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи в Приморском крае в текущем году) на безвозмездной основе.

Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что перед оказанием услуг ему предоставлена исчерпывающая информация о его заболевании (диагнозе), методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, объёмах услуг и их предварительной стоимости.

Пациент уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

7.5. В случае возникновения споров по настоящему договору, стороны принимают все  меры по разрешению их путём переговоров. Все споры, разногласия или претензии, возникающие из настоящего договора или в связи с ним, в том числе, касающиеся его исполнения, нарушения, прекращения или недействительности, не урегулированные путём переговоров с администрацией Исполнителя или врачебной комиссией КГАУЗ «Партизанская СП», подлежат разрешению в судебном порядке.

7.6. В случае возникновения неотложных состояний у Пациента, Исполнитель вправе осуществлять действия в соответствии с ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе принимать решения о медицинском вмешательстве в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно.

7.7. В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

7.8.  Своей подписью удостоверяет, что ознакомлен и согласен с условиями настоящего договора и даёт своё информированное согласие персоналу Исполнителя на оказание стоматологических услуг.

 

VIII. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН:

 

ИСПОЛНИТЕЛЬ:

 

КГАУЗ «Партизанская СП»

 

692853, Приморский край, г. Партизанск,

ул. П. Разгонова, д. 37

 

тел: 8(42363) 6-28-30

 

 

Главный врач_____________ /Т. А. Айфельд/

ПАЦИЕНТ:

 

Ф.И.О._______________________________

 

Паспорт _____________________________

 

Адрес: ______________________________

 

Телефон: ____________________________

 

Подпись: ____________________________